Su Nombre/Apellido

Dirección

Código postal/ CIUDAD

Ayuntamiento

Dirección

Código postal/Ciudad

Hecho en [su ciudad], el [indique la fecha].

Asunto : Solicitud de extracto de acta de nacimiento

Señora, Señor,

Les agradecería que me enviaran un extracto de mi acta de nacimiento.

Nací el [indique su fecha de nacimiento].

Gracias por enviarlo a la dirección que figura en el encabezado.

A la espera de su respuesta, les saludo atentamente.

 [Su firma]