Su Nombre/Apellido

Dirección

Código postal/ CIUDAD

[Nombre de su compañía de seguros]

Dirección

Código postal/ Ciudad 

Hecho en [su ciudad], el [indique la fecha].

Asunto : Solicitud de rescisión de mi contrato de seguro n.º [indique su número de contrato]

Señora, Señor,

He suscrito con su compañía un contrato de seguro n.º [indique el número de su contrato] el [indique la fecha de suscripción]. Deseo hoy rescindir dicho contrato en su fecha de aniversario, es decir, el [indique la fecha de vencimiento anual del contrato].

De conformidad con el artículo L. 113-12 del Código de Seguros, envío mi solicitud de rescisión al menos dos meses antes de la fecha de vencimiento anual.

Les agradecería que me hicieran llegar un certificado de rescisión.

A la espera de su respuesta, les saludo atentamente.

[Su firma]