Su Nombre/Apellido

Dirección

Código postal/ CIUDAD

[Nombre de su banco]

Dirección

Código postal/ Ciudad 

Hecho en [su ciudad], el [indique la fecha].

Asunto : Solicitud de modificación de la fecha de domiciliación de pagos

Señora, Señor,

Dispongo en su entidad de una cuenta numerada [indique el número de su cuenta]. Ustedes cargan en mi cuenta [indique la naturaleza del adeudo] cada [indique la fecha actual del adeudo]. ¿Sería posible efectuar dicho adeudo el [indique la nueva fecha deseada]? Esto simplificaría considerablemente mi gestión financiera.

Les saludo atentamente.

[Su firma]