Su Nombre/Apellido

Dirección

Código postal/ CIUDAD

[Nombre de su aseguradora]

Dirección

Código postal/ Ciudad

Hecho en [su ciudad], el [indique la fecha].

Asunto : Declaración de siniestro cubierto por el contrato de responsabilidad civil n.º [indique el número de su póliza de seguro]

Señora, Señor,

En fecha [indique la fecha del siniestro], [describa el siniestro ocurrido].

En efecto, resulta que [describa los hechos que originaron el siniestro y la manera en que usted lo provocó].

Siendo totalmente responsable, deseo hacer uso de mi seguro de responsabilidad civil para reparar el daño causado. Quedo a su disposición para cualquier información adicional.

Les saludo atentamente.

[Su firma]