Su Nombre/Apellido

Dirección

Código postal/ CIUDAD

Ayuntamiento

Dirección

Código postal/Ciudad 

Hecho en [su ciudad], el [indique la fecha].

Asunto : Solicitud de extracto de matrimonio sin filiación

Señora, Señor,

Les agradecería que me enviaran un extracto del acta de matrimonio de [indique los nombres y apellidos de las personas interesadas], celebrado en su ayuntamiento el [indique la fecha del matrimonio].

Gracias por enviarlo a la dirección que figura en el encabezado.

A la espera de su respuesta, les saludo atentamente.

 [Su firma]