Su nombre/apellido

Dirección

Código postal/ciudad

Consignatario

Dirección

Código postal/ Ciudad

Hecho en [su ciudad], el [especificar fecha].

Rechazo: Descarga de la deuda

Señora, Señor,

Yo, el abajo firmante [apellido, nombre], nacido el [fecha de nacimiento] en [lugar de nacimiento], con domicilio en [indicar su dirección] habiendo recibido la suma de [suma en palabras] euros o [suma en cifras] euros pagados por [medio de pago], de [apellido, nombre], nacido el [fecha de nacimiento] en [lugar de nacimiento] y con domicilio en [indicar su dirección].

Esta suma es por el préstamo que le hice en [fecha], devuelto en su totalidad hasta la fecha.

Por lo tanto, este comunicado cancela el pagaré realizado previamente en [fecha] en [lugar de la firma].

[fecha y firma]