Su nombre/apellido

Dirección

Código postal/Ciudad

Mediador del FED

Dirección

Código postal/ Ciudad

Hecho en [su ciudad], el [especificar fecha].

Rechazo:Carta de retirada por pérdida de cheque

Señora, Señor,

Yo, el abajo firmante [su nombre completo], beneficiario del cheque nº [indicar el número de cheque] por importe de [indicar el importe en cifras y su moneda] o por importe de [indicar el importe en cifras y su moneda] librado en la cuenta [nombre del banco] y emitido el [fecha de envío].

Este cheque nunca me llegó.

Si, no obstante, se encontrara, me comprometo a devolvérsela y a no presentarla para su recogida.

Por favor, acepten, señora, señor, la expresión de mis respetuosos saludos.

[Su firma]