Su nombre/apellido

Dirección

Código postal/ciudad

[Nombre de su aseguradora]

Dirección

Código postal/ciudad

Hecho en [su ciudad], en [especificar fecha].

Asunto: Declaración de siniestro cubierta por la póliza de responsabilidad civil nº [indicar su número de póliza]

Se trata de un proyecto de ley de la UE que se ha convertido en un proyecto de ley de la UE.

Señora, Señor,

En la fecha de [indicar la fecha del siniestro],yo [describir el siniestro ocurrido].

Como resulta, [describe los hechos que dan lugar al siniestro y cómo lo ha causado].

Siendo plenamente responsable, deseo poner en juego mi responsabilidad civil para reparar mi falta. Quedo a su disposición para cualquier información adicional.

Por favor, acepte, señora, señor, mis saludos.

[Su firma]